Etiología / causa
La causa y manifestación de la enfermedad de la arteria coronaria es multifactorial. Alrededor de 3/4 del riesgo de padecer enfermedades coronarias se debe a tres factores de riesgo: hipercolesterolemia (colesterol total> 182 mg/dl [4,71 mmol/L]), hipertensión (tensión arterial diastólica > 90 mm Hg) y tabaquismo.
Aterosclerosis
La aterosclerosis es una enfermedad degenerativa de las paredes arteriales, en la que las paredes elásticas normales de las arterias se espesan y se sustituyen por depósitos de material graso, incluido el colesterol. A medida que las paredes de las arterias afectadas se espesan, el lumen vacío en el centro de cada una, este conducto a través del cual la sangre enriquecida con oxígeno normalmente se estrecha, se reduce y, con el tiempo, el flujo de sangre al su interior se reduce. arteria y el flujo reducido corre el riesgo de oclusión repentina de la arteria, especialmente si el revestimiento es anormalmente rugoso debido a los depósitos irregulares de placa mineral y grasa. Sin embargo, la ubicación de las estenosas actuales no predice la ubicación de un infarto de miocardio posterior.
Alrededor del 10% de los pacientes con angina de pecho crónica tienen aterosclerosis de la arteria coronaria principal izquierda. En varones mayores de 70 años con angina de pecho definida, casi el 50% tiene obstrucción de la arteria coronaria principal.
El alcance de las obstrucciones coronarias se puede cuantificar por:
– Partitura SYNTAX
– Índice de enfermedad coronaria de Duke
Descomposición e inflamación de la placa
La ruptura de placas ateroscleróticas puede causar síndrome coronario agudo. La inflamación puede ser la base de la asociación entre niveles elevados de proteína C reactiva y enfermedad de la arteria coronaria.
Sorprendentemente, se producen más roturas mortales en placas que no son gravemente extendidas.
La enfermedad periodontal puede contribuir a esa inflamación. La mala higiene bucal se asocia con altos niveles de proteína C reactiva y fibrinógeno.
Vaspasmo coronario
Aproximadamente el 15% de los pacientes con STEMI y el 2% de los pacientes con STEMI carecen de obstrucción coronaria y se puede inducir espasmo coronario a la mitad de estos pacientes.
Síndrome X
El síndrome cardíaco X es la presencia de angina típica, resultados anormales de las pruebas de estrés y arterias coronarias normales (incluyendo ningún vasoespasmo). El síndrome X puede ser causado por una hipoperfusión subendocárdica que puede demostrarse mediante resonancia magnética cardiovascular durante la administración de adenosina.
Hiperuricemia
Se ha propuesto que la hiperuricemia contribuya a la enfermedad coronaria.
diagnóstico
Historia, exploración física y factores de riesgo
La angina de pecho, o simplemente la angina de pecho, es un dolor de pecho debido a una enfermedad de la arteria coronaria; sin embargo, la mayoría de los pacientes no informan de angina. La naturaleza del dolor en el pecho afecta a la probabilidad de enfermedad coronaria subyacente.
La similitud de la enfermedad coronaria se asocia con el número de factores de riesgo y la naturaleza del dolor en el pecho. Puede consultar una tabla de probabilidades online.
El nomograma Pryor, una regla de predicción clínica, puede ayudar a diagnosticar a pacientes con sospecha de dolor en el pecho en un entorno no emergente.
Prueba de ejercicio en una cinta de correr
La prueba de estrés de la cinta de correr puede ayudar a diagnosticar y pronosticar a pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. La probabilidad de que la prueba de la cinta sea positiva depende de la gravedad de la enfermedad coronaria subyacente. Por ejemplo, el 87% de los pacientes con obstrucción de la arteria coronaria principal izquierda tendrán una prueba positiva de la cinta, mientras que sólo el 57% de los pacientes con obstrucción de una o dos de las otras arterias coronarias tendrán una prueba positiva de la cinta. estenosis coronaria.
Imágenes de diagnóstico
Diferentes tipos de imagen, desde la no invasiva hasta la mínimamente invasiva, pueden evaluar el grado de enfermedad de la arteria coronaria. Incluyen técnicas que utilizan la radiación entregada a través del cuerpo, imágenes de radioisótopos en el cuerpo o imágenes que utilizan otros mecanismos como la resonancia magnética y la ecografía.
La mayoría se realizan antes y después del estrés cardíaco, que puede ser inducido por ejercicio controlado o farmacológicamente, con fármacos que estimulan el corazón.
técnicas
Tomografía computarizada por haz de electrones
La tomografía computarizada con haz de electrones (EBCT) también se llama TC ultrarrápida.
Angiografía tomografía computarizada cardíaca
La angiografía cardíaca con tomografía computarizada tiene una precisión de:
– Sensibilidad 97,2% (IC 95%, 96,2% a 98,0%)
– Especificidad 87,4% (IC, 84,5% a 89,8%)
Ecocardiografía de ejercicio
La ecocardiografía por ultrasonidos ha sido durante mucho tiempo el método preferido para evaluar la función valvular. La ecografía es un método que permite evaluar el gasto cardíaco y el movimiento de la pared, pero sobre todo con el uso de medios de contraste adecuados para la ecografía, permite una mejor visualización vascular.
Resonancia magnética
La resonancia magnética tiene una precisión de:
– Sensibilidad 87,1% (IC, 83,0% a 90,3%)
– Especificidad 70,3% (IC, 58,8% a 79,7%)
Evaluación: puntuación de calcio coronario
Los dos tipos de tomografía computarizada, la tomografía computarizada por haz (TC) y la tomografía computarizada en espiral multisensorial, pueden medir la cantidad de calcio en las paredes de la arteria coronaria para diagnosticar la enfermedad de la arteria coronaria.
Las guías de práctica clínica son contradictorias en lo que respecta al papel del calcio coronario. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. no admite el uso de la puntuación mientras que la Asociación Americana del Corazón sí. El mejor grupo de trabajo de estudio todavía se comprometió a utilizar voluntarios en vez de basarse en la comunidad.
Tratamiento
Medicamentos
La ranolacina puede aumentar la capacidad de ejercicio y reducir los síntomas, pero no reduce los eventos cardíacos.
Antagonistas beta-adrenérgicos
Los antagonistas beta-adrenérgicos demostraron ser efectivos por primera vez en 1981.
Tratamientos invasivos
Los pacientes con una fracción de eyección del ventricular izquierdo superior al 50%, que no tienen angina de pecho o cuya angina está controlada con fármacos no se benefician de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ICP) ni de la cirugía de bypass coronario.
Intervención cardíaca percutánea
Los pacientes con angina estable y una fracción de eyección del ventricular izquierdo superior al 35% no presentan una mortalidad reducida por angioplastia coronaria transluminal percutánea (ICP), aunque existe una cierta reducción de la angina durante los primeros o tres años después del procedimiento y algunos pacientes recibieron stents. . El alivio de la angina, en comparación con el alivio de la terapia médica, puede reducirse cuando se utilizan medicamentos basados en la evidencia.
Es más probable que los pacientes se beneficien de la PCI cuando se siguen las directrices de práctica clínica.
Bypass coronario
Los pacientes que tienen una fracción de eyección del ventricular izquierdo entre el 35 y el 49 por ciento se benefician del injerto de derivación de la arteria coronaria si sufren tres enfermedades coronarias.
complicaciones
– Muerte cardíaca repentina
Síndrome coronario agudo
– Angina inestable
– Ataque de corazón
Prueba de ejercicio en una cinta de correr
La prueba de esfuerzo de la cinta de correr (ETT) puede ayudar a diagnosticar y pronosticar a pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Existen reglas de predicción clínica disponibles para ayudar a interpretar los resultados de TTE. Estas reglas son la puntuación de la cinta de correr de Duke y el nuevo modelo de la Cleveland Clinic. La partitura de Duke ha sido estudiada más a fondo; sin embargo, en una comparación directa entre los autores del modelo de la Cleveland Clinic, estos últimos realizaron un mejor ejercicio (índice c: 0,83 vs. 0,73).
La ETT se añade a los factores de riesgo clínicos para predecir complicaciones. El área bajo la curva característica del receptor-operador (AUC) sólo para datos clínicos es de 0,798 y aumenta a 0,857 cuando se añade ETT.
La ETT también se añade al cateterismo cardíaco en el pronóstico, aunque algunos de los investigadores cuestionaron el alcance de la información proporcionada por la prueba de la cinta. Sin embargo, en un estudio de la información disponible sobre el cateterismo cardíaco, sólo la fracción de eyección del ventricular izquierdo contribuyó a la ETT a predecir complicaciones, mientras que en otro estudio, tanto la fracción de eyección del ventricular izquierdo como el número de estenosis ayudaron a la previsión.
Cateterismo cardíaco
Muchas investigaciones han abordado la asociación entre la gravedad de las obstrucciones coronarias y las complicaciones posteriores como el infarto de miocardio. Los bloqueos coronarios tienen mayores probabilidades de progresar u ocluir en 4-5 años si los bloqueos son graves según la investigación de la CASS. El 23% de las posteriores oclusiones se asociaron con infarto de miocardio. El nivel de colesterol o las pruebas de ejercicio no mejoraron la capacidad de predecir la oclusión en la investigación CASS.
Sorprendentemente, mientras que los pacientes con estenosis más graves tienen más probabilidades de desarrollar oclusión, es muy difícil predecir el sitio exacto de las futuras oclusiones. La mayoría de las oclusiones posteriores se producen en arterias que originalmente carecían de estenosis severa y que originalmente no eran las arterias más gravemente estenóticas de un paciente.
Además, cuando se desarrollan oclusiones en vasos severamente estenóticos, es menos probable que estas oclusiones provoquen infarto de miocardio.
En resumen, el concepto de qué estenosis coronarias son vulnerables a la ruptura y la oclusión de la placa posterior es mucho más importante que el grado de estenosis de un vaso.
proyección
Los adultos asintomáticos no deben realizarse un cribado de enfermedad coronaria con un electrocardiograma.
Relacionado:
18 de Enero de 1977 el Dr. Joseph McDade aisló La bacteria causante de la enfermedad, Legionella pneumophila.
