Efectos secundarios y reacciones adversas relacionados con los medicamentos

Los efectos secundarios y las reacciones adversas relacionadas con los fármacos, también llamadas reacciones adversas a los fármacos (ADR), eventos adversos a los fármacos (ADE) o toxicidad de los fármacos, se definen como “manifestaciones de efectos adversos de fármacos administrados de forma terapéutica o en el curso de diagnósticos técnicos”. no incluya la intoxicación accidental o intencionada… “El significado de esta expresión difiere del significado de “efecto secundario”, puesto que esta última expresión también podría implicar que los efectos pueden ser beneficiosos.

La Organización Mundial de la Salud lo define:

Una reacción adversa a un medicamento (RAM) es “una respuesta a un fármaco que es dañina y no intencionada y se produce en las dosis que se utilizan normalmente en humanos”. En esta descripción es importante que se refiera a la respuesta del paciente, donde los factores individuales pueden desempeñar un papel importante, y que el fenómeno sea perjudicial (una respuesta terapéutica inesperada, por ejemplo, puede ser un efecto secundario pero no una reacción adversa) . El 6% de los ingresos hospitalarios y el 2,5% de las visitas a urgencias por lesiones o intoxicación pueden deberse a reacciones adversas a los medicamentos. Las reacciones adversas en los medicamentos también se producen entre pacientes ambulatorios y hospitalizados. Los profesionales sanitarios reconocen a una minoría de la toxicidad de los fármacos.

clasificación

causa

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las RAM según:

– Tipo A: Relacionado con la dosis; predecible farmacológicamente. En un estudio de ancianos, este tipo era el más común, y los fármacos más comunes que causaban la enfermedad eran la warfarina, la insulina y la digoxina.

– Tipo B: No relacionado con la dosis; extraño e impredecible. – Relacionados con la inmunidad, tales como reacciones de hipersensibilidad.

– Reacciones no inmunes como porfiria, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno o hipertermia maligna. Dado que se entienden mejor los mecanismos de estas reacciones específicas, estas reacciones pueden reclasificarse como tipo A.

– Tipo C: relacionado con la dosis y el tiempo. Está relacionado con la duración y dosis de exposición. Un ejemplo es la supresión hipotálamo-hipofisis-adrenal de la terapia con glucocorticoides.

– Tipo D: relacionado con el tiempo; reacción retrasada Un ejemplo es la discinesia tardía.

– Tipo E: Retirada; reacción al final de la dosis. Un ejemplo es la retirada de narcóticos o beta-bloqueantes.

– Tipo F: fracaso terapéutico inesperado. Esto puede ser causado por interacciones farmacológicas. Un ejemplo es el fracaso del anticonceptivo oral debido a la inducción enzimática por un segundo fármaco.

Los tipos A y B se propusieron en la década de 1970 y los otros tipos se propusieron más tarde, cuando los dos primeros resultaron insuficientes para clasificar a los ADR.

Demostración

Hipersensibilidad inmediata

La hipersensibilidad inmediata está sobreestimada y pocos pacientes que la denuncian tienen reacciones a pruebas precisas.

Reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos

La reacción de fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) puede ser causada por fármacos tales como alopurinol, fenitoína, dapsona, carbamazepina, trimetoprimo-sulfametoxazol, penicilina y agentes antiinflamatorios no esteroides. Aproximadamente la mitad de los casos tienen eosinofilia.

Interacciones con fármacos

Algunas interacciones se deben al sistema enzimático del citocromo P-450 utilizado para eliminar las drogas del cuerpo. Estas interacciones pueden ser complejas, puesto que implican aumentar o disminuir la actividad de una determinada vía del citocromo, o el uso preferente (es decir, inhibición competitiva) de la vía sobre otros fármacos. Por ejemplo, la teofilina y la ciprofloxacina aumentan la vía del citocromo que también elimina los estrógenos y la fenitoína. Como resultado, los anticonceptivos orales y los anticonvulsivantes pueden fallar porque la vía los limpia demasiado rápidamente y no se puede mantener un nivel sanguíneo adecuado.

Interacciones entre fármacos y alimentos

Los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden causar hipertensión letal en pacientes que también han consumido alimentos que contienen altas concentraciones de tiramina. Los alimentos sospechosos forman un surtido extraño, como el vino Chianti, el pescado ahumado y el queso curado.

Hiperpigmentación

La hiperpigmentación puede producirse debido a la toxicidad del fármaco.

trombocitopenia

Para más información, véase: Tomocitopenia.

Descripción de las ADR

Las RAM pueden describirse por su frecuencia y gravedad

frecuencia

La Organización Mundial de la Salud recomienda la estandarización de las descripciones de frecuencias. Aunque el documento de la OMS no está disponible actualmente online, sus recomendaciones han sido resumidas por otras.

– muy frecuente (> 1/10 pacientes)
– común (> 1/100)
– poco frecuente (> 1/1000)
– raro (> 1/10.000)
– muy raro (

gravedad

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos define los efectos graves como:

– Muerte
– Amenaza a la vida
– Hospitalización (inicial o prolongada)
– Discapacidad: cambio, deterioro, daño o interrupción significativo, persistente o permanente de la función/estructura corporal, actividades físicas o calidad de vida del paciente.
– Anomalía congénita
– o…
– Requiere actuaciones para evitar el deterioro o daños permanentes

Etiología / causa

Dado que la investigación explica mejor la bioquímica del consumo de drogas, menos RAM son de tipo B (“idiosincráticas”) y más de tipo A (predigibles farmacológicamente). Los mecanismos comunes son:

Farmacocinética anormal debido a:
– Factores genéticos
– Se establece la comorbilidad

Los efectos sinérgicos entre:
– una droga y una enfermedad
– dos drogas

Los factores de riesgo son:

– El número de fármacos
– Antecedentes de toxicidad de fármacos anteriores
– Presencia de insuficiencia cardíaca
– Presencia de enfermedad hepática
– Presencia de insuficiencia renal
– Presencia de 4 o más afecciones médicas

Farmacocinética anormal

Se establece la comorbilidad

Varias enfermedades, especialmente las que causan insuficiencia renal o hepática, pueden alterar el metabolismo del fármaco. Hay recursos que informan sobre los cambios en el metabolismo de los fármacos a causa de los estados de enfermedad. Sin embargo, la gran carga de trabajo del médico puede reducir su capacidad para utilizar estos recursos.

Factores genéticos

El metabolismo anormal del fármaco puede deberse a factores heredados de oxidación de fase I o de conjugación de fase II. La farmacogenómica es el estudio de la base hereditaria de las reacciones en los fármacos. De los fármacos citados con frecuencia en las reacciones adversas a los fármacos, el 60% son metabolizados por enzimas con variaciones genéticas en el metabolismo. Entre el 7% y el 22% de los seleccionados aleatoriamente presentan esa variación.

Reacciones de fase I

La herencia de alelos anormales del citocromo P-450 puede alterar el metabolismo de los fármacos. Existen tablas disponibles para controlar las interacciones de fármacos debido a las interacciones del citocromo P-450.

La herencia de la butirilcolinesterasa anormal (pseudocolinesterasa) puede afectar al metabolismo de fármacos como la succinilcolina

Reacciones de fase II

La herencia de la N-acetiltransferasa anormal que conjuga determinados fármacos para facilitar la excreción puede afectar al metabolismo de fármacos como la isoniazida, la hidralazina y la procainamida.

La herencia de la tiopurina S-metiltransferasa anormal puede afectar al metabolismo de los fármacos tiopurínicos mercaptopurina y azatioprina.

Deterioro de la función hepática

La Administración de Alimentos y Medicamentos proporciona una guía de etiquetado de medicamentos con receta para guiar la dosificación para los pacientes con insuficiencia hepática.

Función renal deteriorada

El National Kidney Disease Education Program proporciona orientación sobre la dosificación de fármacos en pacientes con una tasa de filtración glomerular reducida. Food Administration y Medicines ofrece orientaciones sobre el etiquetado de los medicamentos con receta para guiar la dosificación para los pacientes con insuficiencia renal. Aunque esta categorización utiliza la depuración de creatinina estimada, el uso de la filtración glomerular estimada proporciona recomendaciones similares para el ajuste de la dosis.

Efectos sinérgicos

Un ejemplo de sinergia son dos fármacos que prolongan el intervalo QT cardíaco.

Factores distintos de mi ADR aumentan

polifarmacia

El riesgo de interacciones con medicamentos puede aumentarse con la polifarmacia. El uso de 11 o más fármacos crónicos es un factor de riesgo para la toxicidad de los fármacos.

Sanidad fragmentada

Cuando se controla por otros factores, como por ejemplo el número de prescriptores, es posible que el número de fármacos no sea un factor de riesgo para reacciones adversas a los medicamentos.

Evaluar la causalidad

A continuación se muestra una escala propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS):

Verdad:

– “Un evento clínico, incluida una anormalidad en las pruebas de laboratorio, que se produce en una relación temporal plausible con la administración de fármacos y que no puede explicarse por una enfermedad concomitante u otros fármacos o productos químicos”.
– “La respuesta a la retirada de fármacos (desafiación) debe ser clínicamente plausible”
– “El evento debe ser definitivo desde el punto de vista farmacológico o fenomenológico, utilizando, en su caso, un procedimiento de refutación satisfactorio”.

Probablemente:

– “Un evento clínico, incluida una anormalidad en las pruebas de laboratorio, con un tiempo razonable en relación con la administración de fármacos, que no es probable que se atribuya a una enfermedad concomitante oa otros fármacos o productos químicos, y que se produce después de una respuesta clínicamente razonable a abstinencia de drogas (desafiación)”.
– “No se requiere ninguna información de readaptación para cumplir esta definición”

Posible:

– “Un evento clínico, incluida una anormalidad en las pruebas de laboratorio, con un tiempo razonable en relación a la administración de fármacos, pero que también podría explicarse por una enfermedad concomitante u otros fármacos o productos químicos”.
– “La información sobre la retirada de drogas puede faltar o no estar clara”

Poco probable:

– “Un evento clínico, incluida una anormalidad en un análisis de laboratorio, con una relación temporal con la administración de fármacos que hace improbable una relación causal y en la que otros fármacos, productos químicos o la enfermedad subyacente ofrecen explicaciones plausibles”.

Condicional/Sin clasificar:

– “Un evento clínico, incluida una anormalidad en una prueba de laboratorio, que se informa como reacción adversa, para la que se necesitan más datos para una evaluación adecuada o para la que se están investigando datos adicionales”.

No evaluable/no clasificable:

– “Un informe que sugiere una reacción adversa que no se puede juzgar, porque la información es insuficiente o contradictoria y no puede integrarse ni verificarse”.

Una escala alternativa es el algoritmo de Naranjo.

Intolerancia a múltiples fármacos

La amplificación puede contribuir a la intolerancia a múltiples fármacos (si los efectos adversos notificados no son específicos). Esto es distinto de la hipersensibilidad a múltiples fármacos.

Las reglas de predicción clínica están disponibles en la sala de emergencias para identificar la toxicidad del fármaco.

Detección de toxicidad en pacientes individuales

La pregunta “En los últimos XX meses, ¿has notado efectos secundarios, reacciones no deseadas u otros problemas con los medicamentos que has tomado?” puede ayudarle a detectar reacciones tóxicas.

Detección de toxicidad previamente no reconocida en poblaciones

Desgraciadamente, no se ha informado ninguna toxicidad más del fármaco. Los informes de más de tres casos de una enfermedad rara asociada a un medicamento sugieren que el medicamento puede estar causando la enfermedad. Existen reglas más complicadas para las señales.

Revistas científicas

Las noticias sobre la toxicidad de fármacos no reconocidos anteriormente pueden publicarse por primera vez en revistas científicas. Los informes publicados pueden ser más útiles que los informes espontáneos, aunque la toxicidad de los fármacos es más probable que se comunique de forma espontánea que los informes publicados. Sin embargo, los informes publicados pueden no ser de calidad.

Las estrategias de búsqueda MEDLINE están disponibles.

Órganos de control

Muchos países poseen organismos oficiales que controlan la seguridad de los medicamentos y las reacciones a los medicamentos. A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) gestiona el Centro de Vigilancia de Uppsala y la Unión Europea la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA). En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) supervisa los estudios posteriores a la comercialización. Sin embargo, el libro de referencia del escritorio del médico, que es una colección de etiquetas de medicamentos aprobadas por la FDA, puede contribuir a los efectos adversos de los medicamentos subestimando sistemáticamente la menor dosis efectiva de medicamentos.

prevención

Entrada informatizada de pedidos de proveedores

El papel de la entrada informatizada de pedidos de proveedores (CPOE) puede prevenir a los ADR, según una revisión sistemática. Sin embargo, los estudios individuales no eran coherentes con efectos positivos y negativos sobre las medidas del proceso. CPOE tiene dificultades con la precisión del aviso.

Los no médicos pueden utilizar CPOE con éxito.

Las alertas anuladas pueden reducir la seguridad del paciente.

Conciliación de drogas

La conciliación de medicamentos puede ayudarle con esto.

Listas de fármacos de alto riesgo

La lista de cerveza se desarrolló para reacciones adversas previsibles a los medicamentos y, por tanto, ofrece una lista de fármacos a evitar. Después de que la lista de medicamentos original no se asociara con los resultados clínicos, la lista se revisó periódicamente mediante un método Delphi. La lista actual está online. La lista de cervezas se ha convertido en una medida de garantía de calidad clínica.

El criterio de los criterios STOPP y START puede ser mejor.

Examen genético

Según un ensayo controlado aleatorizado, el cribado de HLA-B*5701 puede reducir la incidencia de reacciones de hipersensibilidad a abacavir.

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