Cáncer de mama | Significado de cáncer de mama

El cáncer de mama es un cáncer que se origina en el tejido glandular de la mama. A nivel mundial, es la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer (después del cáncer de pulmón, estómago, hígado y colon).

En 2005, el cáncer de mama causó 502.000 muertes (el 7% de las muertes por cáncer; casi el 1% de todas las muertes) en todo el mundo. Entre las mujeres de todo el mundo, el cáncer de mama es el más común cáncer.

En Estados Unidos, el cáncer de mama es el cáncer más frecuente en mujeres y la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres (después del cáncer de pulmón).

En 2007, causó 40.910 muertes (7% de las muertes por cáncer; casi el 2% de todas las muertes) en Estados Unidos. Las mujeres estadounidenses tienen una probabilidad de 1 de cada 8 de desarrollar cáncer de mama invasivo a lo largo de su vida y una de cada 33 posibilidades de padecer un cáncer de mama que les provoque la muerte.

El número de casos ha aumentado considerablemente desde la década de 1970, un fenómeno atribuido en parte al modo de vida moderno del mundo occidental.

Dado que los senos están formados por tejidos idénticos en hombres y mujeres, el cáncer de mama también se presenta en hombres, aunque es menos frecuente.

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historia

El cáncer de mama puede ser una de las formas más antiguas conocidas de tumores cancerosos en humanos. La descripción más antigua del cáncer (aunque no se utilizó el término cáncer) se descubrió en Egipto y se remonta a alrededor del año 1600 a. «el simulacro de incendio». La inscripción dice de la enfermedad: «No hay tratamiento». Durante siglos, los médicos han descrito casos similares en sus prácticas, con la misma triste conclusión.

Fue sólo cuando los médicos obtuvieron una mejor comprensión del sistema circulatorio en el siglo XVII que pudieron establecer un vínculo entre el cáncer de mama y los ganglios linfáticos de las axilas.

El cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1750) y después el cirujano escocés Benjamin Bell (1749-1806) fueron los primeros en extirpar los ganglios linfáticos, el tejido mamario y el músculo pectoral subyacente. Su trabajo exitoso fue realizado por William Stewart Halsted, que empezó a realizar mastectomías en 1882. Se hizo conocido por su mastectomía radical Halsted, un procedimiento quirúrgico que permaneció popular hasta los años setenta.

En 1971, esto cambió cuando un importante estudio reveló que la mastectomía radical no mejoraba la supervivencia en comparación con la tumorectomía con radioterapia adyuvante. La mastectomía radical reduce la calidad de vida.

clasificación

Éstas son las categorías patológicas y clínicas del cáncer de mama. Puede haber una superposición; por ejemplo, un carcinoma ductal puede ser también un cáncer de mama inflamatorio.

– Carcinoma ductal 65-90%
– Carcinoma lobular 10%
– Cáncer de mama inflamatorio
– Carcinoma medular 5%
– Carcinoma coloidal 2%
– Carcinoma papilar 1%
– Carcinoma metaplástico
– Carcinoma ductal in situ

Imágenes de varios WSI de diversas resecciones de mama diagnosticadas previamente como carcinoma ductal infiltrativo mediante un microscopio ligero.  Estas instantáneas muestran distintos aspectos de figuras mitóticas rodeadas de círculos verdes.  Los paneles A – C muestran células en la primera metafase.  Los paneles DG muestran diferentes formas de división mitótica en la metafase tardía.  El panel HL muestra distintas formas de anafase.  Los paneles M – P muestran las células en telofase.
Imágenes de varios WSI de diversas resecciones de mama diagnosticadas previamente como carcinoma ductal infiltrativo mediante un microscopio ligero. Estas instantáneas muestran distintos aspectos de figuras mitóticas rodeadas de círculos verdes. Los paneles A – C muestran células en la primera metafase. Los paneles DG muestran diferentes formas de división mitótica en la metafase tardía. El panel HL muestra distintas formas de anafase. Los paneles M – P muestran las células en telofase. Licencia CC

patología

Metástasis

La mayoría de la gente entiende el cáncer de mama como algo que ocurre en la mama. Sin embargo, puede realizar metástasis (extenderse) a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos cercanos, normalmente los de la axila. Por eso la cirugía del cáncer de mama siempre implica algún tipo de cirugía de las glándulas bajo el brazo, ya sea una limpieza axilar, una toma de muestras o una biopsia de tumor centinela. El cáncer de mama raramente es mortal.

En el cáncer de mama metastático, el cáncer de mama se extiende a otras partes del cuerpo. Se puede extender entonces a los pulmones, la pleura (el revestimiento de los pulmones), el hígado, el cerebro y, más comúnmente, a los huesos. En casos mortales, el tumor casi siempre ha realizado metástasis. La pérdida de peso inexplicable puede anunciar en ocasiones un cáncer de mama oculto, así como los síntomas de fiebre o escalofríos. El dolor óseo o articular en ocasiones puede ser manifestaciones del cáncer de mama metastático, así como ictericia o síntomas neurológicos. Los derrames pleurales no son infrecuentes en el cáncer de mama metastático. Estos síntomas son «no específicos», lo que significa que también pueden ser manifestaciones de otras muchas enfermedades.

El setenta por ciento de las veces que el cáncer de mama se extiende a otros lugares, se extiende a los huesos, especialmente a las vértebras y huesos largos de los brazos, piernas y costillas. Las células del cáncer de mama «se alojan» en los huesos y forman tumores. Cuando el cáncer de mama está en los huesos, normalmente se ha extendido a más de un sitio. En esta etapa, a menudo se puede tratar durante muchos años, pero no se cura. Se dispone de tratamiento especializado para el cáncer de hueso primario o metastático.

Normalmente, cuando el cáncer de mama se extiende a los huesos, se come a los huesos sanos, causando puntos débiles. Los huesos se rompen fácilmente en esos puntos débiles. Por eso a menudo se ven pacientes con cáncer de mama con tirantes o en silla de ruedas y por eso se quejan de dolor de huesos. Si una paciente ha tenido cáncer de mama en el pasado y nota dolor óseo, debería ver a un médico.

diagnóstico

síntomas

El cáncer de mama en fase inicial a veces se presenta como dolor de mama (mastodinia) o un bulto doloroso. Desde la llegada de la mamografía de mama, el cáncer de mama se descubre con mayor frecuencia como un bulto asintomático en una mamografía, antes de que haya síntomas. Puede haber un bulto bajo el brazo o por encima de la clavícula que no desaparece. Otros posibles síntomas o signos médicos son la secreción del pezón, el sangrado del pezón, la inversión del pezón y los cambios en la piel que cubre el pecho, que a menudo se asemeja a la piel de una naranja. Dado que la piel de naranja se desarrolla lentamente, suele ser un signo tardío de cáncer de mama.

Cuando el cáncer de mama se asocia con una inflamación de la piel, esto se conoce como cáncer de mama inflamatorio. En el cáncer de mama inflamatorio, el propio cáncer de mama provoca una reacción inflamatoria en la piel y esto puede causar dolor, hinchazón, calor y enrojecimiento en todo el pecho. Los cambios en el aspecto o la forma del pecho pueden realizar sospechas de cáncer de mama. Otro complejo de síntomas del cáncer de mama informado es la enfermedad de la mama de Paget. Este síndrome se presenta como cambios en la piel eczematosa del pezón y es una manifestación tardía de un cáncer de mama subyacente.

La mayoría de los síntomas de mama no reflejan el cáncer de mama subyacente. Las enfermedades mamarias benignas como la mastopatía fibroquística, la mastitis, la mastodinia funcional y el fibroadenoma mamario son las causas más frecuentes de los síntomas de la mama. Tanto los pacientes como los médicos deben tomarse en serio la aparición de un nuevo síntoma de mama debido a la posibilidad de cáncer de mama subyacente a casi cualquier edad.

Examen físico

Los resultados más útiles en la exploración física, según una regla de predicción clínica, son:

– edad del paciente
– presencia de un bulto discreto
– Tamaño de la masa del pecho de 2 cm o más
– aumento de los senos
– linfadenopatías

Exploración patológica

El diagnóstico de cáncer de mama se establece mediante un examen patológico (microscópico) del tejido mamario extirpado quirúrgicamente. En distintos procedimientos es posible obtener tejido o células antes del tratamiento definitivo para examen histológico o citológico. Estos procedimientos incluyen aspiración con aguja fina, aspiración del pezón, lavado ductal, biopsia con aguja gruesa y biopsia quirúrgica por escisión local. Estos pasos diagnósticos, cuando se combinan con imágenes radiográficas, suelen ser necesarios para diagnosticar una lesión de mama como cáncer. Ocasionalmente, procedimientos prequirúrgicos como Es posible que la aspiración con aguja fina no produzca suficiente tejido para realizar un diagnóstico o el cáncer puede faltar por completo.

Las pruebas de imagen se utilizan en ocasiones para detectar metástasis e incluyen radiografías de tórax, exploraciones óseas, exploraciones de tomografía computarizada, exploraciones de resonancia magnética y exploraciones de tomografía por emisión de positrones (PET). Aunque los estudios de imagen son útiles para determinar la presencia de enfermedad metastática, no son en sí un diagnóstico de cáncer. Sólo la evaluación microscópica de una muestra de biopsia puede dar un diagnóstico de cáncer. El Ca 15.3 (antígeno de hidratos de carbono 15.3, mucina epitelial) es un marcador tumoral determinado en la sangre que se puede utilizar para realizar un seguimiento de la actividad de la enfermedad a lo largo del tiempo después del tratamiento definitivo. Las pruebas de marcadores de tumores de sangre no se realizan habitualmente para el cribado del cáncer de mama y poseen características de rendimiento pobres para este propósito.

Factores de riesgo epidemiológico y etiología del cáncer de mama

Los factores de riesgo epidemiológico de una enfermedad pueden proporcionar importantes indicaciones sobre la etiología de una enfermedad. El primer trabajo sobre epidemiología del cáncer de mama fue realizado por Janet Lane-Claypon, que publicó un estudio comparativo en 1926 de 500 casos de cáncer de mama y 500 pacientes control con los mismos antecedentes y estilo de vida para el Ministerio de Salud Británico.

Hoy en día, el cáncer de mama, como otras formas de cáncer, se considera el resultado final de múltiples factores ambientales y hereditarios.

– Daños en el ADN como mutaciones genéticas. La exposición a los estrógenos se ha relacionado experimentalmente con mutaciones que causan cáncer de mama. Además de la contribución de los estrógenos, la investigación ha implicado la oncogénesis viral y la contribución de la radiación ionizante.

– Fracaso de la vigilancia inmunológica, que normalmente elimina los tumores malignos al principio de su historia natural.

– Señalización anormal del factor de crecimiento en la interacción entre células estromales y células epiteliales, por ejemplo en la angiogénesis necesaria para favorecer el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos cerca de nuevos tumores.

– Defectos hereditarios en genes reparadores del ADN, como el gen BRCA1, el gen BRCA2 y el gen p53.

Aunque se han identificado muchos factores de riesgo epidemiológico, a menudo se desconoce la causa de cada cáncer de mama individual. En otras palabras, la investigación epidemiológica informa de los patrones de incidencia del cáncer de mama en algunas poblaciones pero no en un individuo en particular. Alrededor del 5% de los nuevos cánceres de mama son atribuibles a síndromes hereditarios, mientras que la etiología del 95% restante se desconoce.

edad

El riesgo de padecer cáncer de mama aumenta con la edad. Una mujer que alcanza los 90 años tiene un riesgo de toda la vida de aproximadamente el 14,3%, o uno de cada siete. La probabilidad de cáncer de mama aumenta con la edad pero el cáncer de mama tiende a ser más agresivo cuando se presenta en personas más jóvenes. Un tipo de cáncer de mama especialmente agresivo que se produce de forma desproporcionada en personas más jóvenes es el cáncer de mama inflamatorio. Se clasifica inicialmente como Etapa IIIb o Etapa IV. También es único porque a menudo no presenta un bulto, por lo que a menudo no se detecta por mamografía o ecografía. Se presenta con los signos y síntomas de una infección sinusal como la mastitis y el tratamiento suele ser una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia.

Género

Los hombres tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama (aproximadamente 1,08 por cada 100.000 hombres por año), pero parece que este riesgo está aumentando.

Herencia

En el 5% de los casos de cáncer de mama existe un fuerte riesgo familiar hereditario. Dos genes autosómicos dominantes, el gen BRCA1 y el gen BRCA2, representan la mayoría de los casos familiares de cáncer de mama. Los miembros de la familia que albergan mutaciones en estos genes tienen un riesgo del 60% al 80% de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. Otras enfermedades asociadas incluyen el cáncer de ovario y el cáncer de páncreas.

Si a una madre o hermana se le diagnostica cáncer de mama, el riesgo de un gen BRCA1 heredado o mutación del gen BRCA2 es aproximadamente el doble que las mujeres sin antecedentes familiares. Además de los genes BRCA asociados al cáncer de mama, se ha descubierto la presencia de NBR2, cercana al gen 1 del cáncer de mama, que se está estudiando por su contribución a la patogénesis del cáncer de mama. Las pruebas comerciales para las mutaciones del gen BRCA1 y BRCA2 están disponibles al menos desde el año 2004. Las pruebas genéticas para las mutaciones del gen BRCA las realiza exclusivamente Myriad Genetics, con sede en Salt Lake City.

Localización de mutaciones tumorales en dominios proteicos BRCA1
Localización de mutaciones tumorales en dominios proteicos BRCA1. Licencia CC

dieta

Investigaciones recientes sugieren que las dietas bajas en grasas pueden reducir significativamente el riesgo de cáncer de mama, así como la recurrencia del cáncer de mama. Otro estudio no mostró ninguna contribución de la ingesta de grasas dietéticas a la incidencia del cáncer de mama en más de 300.000 mujeres. Un ensayo controlado aleatorio de las consecuencias de una dieta baja en grasas, la Women’s Health Initiative, no mostró reducción alguna de la incidencia de cáncer de mama con un consumo reducido de grasas. Otro estudio aleatorizado, el Nurses’ Health Study II, encontró una mayor incidencia de cáncer de mama sólo en mujeres premenopáusicas con mayor ingesta de grasa animal, pero no de grasa vegetal. En conjunto, estos hallazgos indican una posible asociación entre la ingesta de grasas dietéticas y la incidencia del cáncer de mama, aunque estas interacciones son difíciles de medir en grandes grupos de mujeres.

Es probable que un efecto ambiental sea responsable de las diferentes tasas de incidencia del cáncer de mama entre países con diferentes hábitos alimentarios. Los investigadores han medido desde hace tiempo que las tasas de cáncer de mama en una población inmigrante pronto se asemejarán a las tasas del país de acogida después de unas pocas generaciones. Se supone que el motivo es la adopción de la dieta del país de acogida por parte de los inmigrantes. El ejemplo prototipo de este fenómeno es el cambio en la tasa de cáncer de mama después de la llegada de inmigrantes japoneses a América.

alcohol

El alcohol parece aumentar el riesgo de cáncer de mama, aunque los aumentos significativos se limitan a niveles más altos de consumo de alcohol. Entre las mujeres el cáncer de mama representa el 60% de los cánceres atribuibles al alcohol. UK Journal of Alcohol: Association with Breast Cancer concluye que «los estudios confirman observaciones anteriores que parece que existe una asociación entre el consumo de alcohol y un aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres. En general, hubo un punto débil. asociación entre la cantidad de alcohol consumido y el riesgo relativo».

El Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) concluye que «el consumo crónico de alcohol se ha asociado con un pequeño (10%) aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres». Según estos estudios, el riesgo parece aumentar a medida que aumenta la cantidad y duración del consumo de alcohol. Sin embargo, otros estudios no han encontrado ninguna evidencia de este enlace.

El Comité sobre la Carcinogenicidad de las Sustancias Químicas en los Alimentos, Resumen No Técnico de Productos de Consumo concluye que «una nueva investigación estima que una mujer que bebe una media de dos unidades de alcohol al día tiene un riesgo de vida de desarrollar cáncer de mama. Un 8% más que una mujer que bebe de media una unidad de alcohol al día». El riesgo de cáncer de mama aumenta aún más con cada bebida adicional que se consume a diario. La investigación también concluye que alrededor del 6% (entre el 3,2% y el 8,8%) de los cánceres de mama notificados en Reino Unido cada año podrían prevenirse si el consumo de alcohol se redujera a un nivel muy bajo (es decir, menos de 1 unidad por semana).

La incidencia del cáncer de mama parece aumentarse con el aumento del consumo de alcohol. Se ha informado de que «dos copas al día aumentan el riesgo de cáncer de mama aproximadamente un 25%» (NCI), pero la evidencia es inconsistente. El estudio de Framingham ha seguido de cerca a la gente desde la década de 1940 y encontró que el consumo moderado de alcohol no aumentaba el riesgo de cáncer de mama (Wellness Facts). Asimismo, la investigación del Instituto Nacional de Salud Pública de Dinamarca ha encontrado que el consumo moderado de alcohol apenas tiene ningún efecto sobre el riesgo de cáncer de mama.

Un estudio sugiere que las mujeres que beben vino tinto con frecuencia pueden tener un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.

«La ingesta de folato contrarresta el riesgo de cáncer de mama asociado con el consumo de alcohol» y «las mujeres que beben alcohol y tienen una ingesta elevada de folato no tienen un riesgo aumentado de cáncer. «Aquellos que tienen un nivel elevado (200 microgramos o más al día) de folato (ácido fólico o vitamina B9) en su dieta no tienen un mayor riesgo de padecer mama. cáncer en comparación con los que se abstengan de alcohol. Los alimentos ricos en folatos incluyen los cítricos, los zumos de cítricos, las verduras de hoja verde oscuro (como las espinacas), las judías secas y los guisantes.

la obesidad

Ganar peso después de la menopausia puede aumentar el riesgo de la mujer. Un estudio reciente encontró que ganar 9,9 kg después de la menopausia aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama en un 18%.

radiación

La radioterapia para cánceres infantiles puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.

Embarazo tardío

Se ha demostrado que el parto antes de los 24 años está asociado con un menor riesgo de cáncer de mama durante toda su vida. Las sucesivas piezas de éxito aumentan aún más su efecto protector.

hormonas

Los niveles constantemente elevados de estrógenos en sangre se asocian con un aumento del riesgo de cáncer de mama, así como los niveles más elevados de los andrógenos androstenediona y testosterona (que pueden convertirse directamente por aromatasa en estrona y estradiol, respectivamente). El aumento de los niveles de progesterona en sangre se asocia con un riesgo reducido de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. Se sospecha que existen diversas circunstancias que aumentan la exposición a los estrógenos endógenos, como la infancia, el retraso del primer embarazo, la falta de lactancia, la menarquía prematura (el primer período menstrual) y la menopausia tardía aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama de por vida.

Los anticonceptivos hormonales pueden aumentar ligeramente el riesgo de ser diagnosticado de cáncer de mama entre usuarios actuales y recientes, pero parece ser un efecto a corto plazo. En 1996, el mayor reanálisis colaborativo de datos individuales sobre más de 150.000 mujeres en 54 estudios sobre cáncer de mama encontró un riesgo relativo (RR) de 1,24 para el diagnóstico de cáncer de mama entre los usuarios actuales de píldoras anticonceptivas orales combinadas; 10 años o más después de dejar de tomarlos, no se observó ninguna diferencia. Además, los cánceres diagnosticados en mujeres que nunca habían utilizado anticonceptivos hormonales estaban menos avanzados que en las no usuarias, aumentando la posibilidad de que el pequeño exceso entre las usuarias se debiera a una mayor detección. El riesgo relativo de diagnósticos de cáncer de mama asociado al uso actual y reciente de anticonceptivos hormonales no parecía variar con los antecedentes familiares de cáncer de mama.

Existen datos tanto de ensayos clínicos observacionales como aleatorios sobre la asociación entre la terapia de reemplazo hormonal postmenopáusica (HRT) y el cáncer de mama. El mayor metaanálisis (1997) de datos de 51 estudios observacionales indicó un riesgo relativo de cáncer de mama de 1,35 para las mujeres que habían utilizado TRH durante 5 años o más después de la menopausia. El brazo de estrógenos y progestágenos de la Women’s Health Initiative (WHI), un ensayo controlado aleatorio, que asignó aleatoriamente a más de 16.000 mujeres posmenopáusicas para recibir terapia hormonal combinada o placebo, se suspendió en Principles (2002) para la salud superan los beneficios. Uno de los resultados adversos que condujo al cierre fue un aumento significativo del cáncer de mama total e invasivo (RR = 1,24) en mujeres aleatorias para recibir estrógenos y progestágenos durante una media de 5 años. Los cánceres de mama relacionados con la TRH tenían características pronósticas adversas (etapas más avanzadas y cánceres mayores) que los cánceres que se produjeron en el grupo placebo, y la TRH también se asoció con un aumento sustancial de las mamografías anormales. El uso a corto plazo de hormonas para tratar los síntomas de la menopausia parece conferir poco o ningún riesgo de cáncer de mama.

Causas ambientales del cáncer de mama

tabaco

La mayoría de los estudios no han encontrado un aumento del riesgo de cáncer de mama debido al tabaquismo activo, aunque varios estudios sugieren un aumento del riesgo de cáncer de mama tanto en fumadores activos como en personas expuestas al humo de segunda mano, en comparación con las mujeres que no informaron de ninguna exposición al humo de segunda mano. .

radiación

Las mujeres que han recibido dosis elevadas de radiación ionizante en el pecho (por ejemplo, como tratamiento para otros cánceres) tienen un riesgo relativo de cáncer de mama de entre 2,1 y 4,0.

Impacto de los imitadores de estrógenos ambientales

Aunque las exposiciones ambientales no suelen citarse como factores de riesgo para la enfermedad (excepto en el caso de la dieta, los productos farmacéuticos y la radiación), un conjunto sustancial y creciente de evidencias indica que el exposición a determinados productos químicos tóxicos y compuestos que imitan a las hormonas, incluidas las sustancias químicas utilizadas en pesticidas. , cosméticos y productos de limpieza, contribuyen al desarrollo del cáncer de mama.

Un reciente estudio canadiense concluyó que los trabajadores agrícolas tienen tres veces más probabilidades de desarrollar cáncer de mama. El aumento de la prevalencia de estas sustancias en el medio ambiente puede explicar el aumento de la incidencia del cáncer de mama, aunque la evidencia directa es escasa.

Investigación de la patogénesis del cáncer de mama viral

Los humanos no somos los únicos mamíferos propensos al cáncer de mama. Algunas cepas de ratones, especialmente el ratón doméstico (Mus domesticus) son propensas al cáncer de mama, causado por la infección con el virus del cáncer de mama del ratón (MMTV o «virus Bittner» por su descubridor Hans Bittner), de mutagénesis por en la lista aleatoria. Este hallazgo se interpreta como una sugerencia de que al menos es posible una etiología viral del cáncer de mama humano, aunque no existen pruebas definitivas que apoyen la afirmación de que MMTV causa cáncer de mama humano. Por ejemplo, puede haber diferencias críticas entre la patogénesis del cáncer en ratones y humanos. La comprensión del papel del MMTV o de otros virus en el cáncer de mama humano es preliminar a partir de mayo de 2007.

Factores que tienen un impacto mínimo en el riesgo de cáncer de mama

el aborto

Los estudios en ratas han hecho especular que el aborto puede aumentar el riesgo de cáncer de mama para que las hormonas inicien el crecimiento del tejido mamario al comienzo del embarazo. Algunos estudios de casos y control basados ​​en entrevistas iniciales han indicado una posible correlación, pero estudios más recientes basados ​​en grandes registros y estudios de metaanálisis no apoyan a esta asociación.

desodorantes

Se ha hablado mucho de la posible contribución de los antitranspirantes axilares que contienen aluminio a la incidencia del cáncer de mama, puesto que el lugar más común del cáncer de mama es el cuadrante superior externo de la mama. Las sales de aluminio, como las utilizadas en antitranspirantes, se han clasificado recientemente como estrógenos metálicos. Afortunadamente, esta asociación in vitro entre las sales de aluminio y la actividad de los estrógenos no se traduce en un aumento del riesgo de cáncer de mama en humanos. La carencia de asociación entre los desodorantes de las axilas y el cáncer de mama ha sido objeto de numerosos artículos de investigación.

Tratamientos de fertilidad

No existe una conexión convincente entre los fármacos para la fertilidad y el cáncer de mama.

Fitoestrógenos y soja

Los fitoestrógenos como los que se encuentran en la soja han sido ampliamente estudiados en estudios in vitro y epidemiológicos en animales y humanos. La literatura apoya las siguientes conclusiones:

– Tomar estrógenos vegetales, como los de los productos de soja, al principio de la adolescencia puede protegerse contra el cáncer de mama más adelante.
– Es poco probable que la ingesta de estrógenos vegetales más tarde en la vida afecte positiva o negativamente a la incidencia del cáncer de mama. Parece razonable concluir que los fitoestrógenos derivados de la soja no contribuyen significativamente a la incidencia del cáncer de mama.

Prevención en personas de alto riesgo

Ovariectomía profiláctica

La ovariectomía profiláctica (extirpación de los ovarios), en individuos de alto riesgo, una vez finalizado el embarazo, reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama en un 60%, así como el riesgo de desarrollar cáncer de ovario en un 96 %.

Gestión de los efectos secundarios de la ovariectomía profiláctica

Tratamientos hormonales

No se ha demostrado que la sustitución a corto plazo de la hormona estrógeno en portadores de mutaciones BRCA de alto riesgo aumente el riesgo de cáncer de mama en mujeres que se han sometido a una ooforectomía. Los resultados se publicaron en el JCO en 2004 y las conclusiones se basaron en una simulación por ordenador que utilizaron modelos riesgo-beneficio, un nivel de datos menor que en un estudio aleatorizado adecuado. PMID: 14981106. Este hallazgo es probable que se pueda generalizar a otras mujeres de alto riesgo, en las que el tratamiento con estrógenos a corto plazo (es decir, uno o dos años) para los sofocos puede ser aceptable.

Mastectomía profiláctica

Se ha demostrado que las mastectomías profilácticas bilaterales previenen el cáncer de mama en personas de alto riesgo, como por ejemplo pacientes con mutaciones en el gen BRCA1 o en el gen BRCA2.

Medicamentos

La terapia hormonal se ha utilizado para quimioprevención en personas con alto riesgo de cáncer de mama. El actual Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) se publicó en 2009. Anteriormente, en 2002, una guía de práctica clínica del Grupo de Tareas de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) recomendó que «los médicos hablen de la quimioprevención en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama y bajo riesgo de efectos adversos de la quimioprevención con una recomendación de grado B.

Moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM)

Las directrices se basaron en estudios SERM de los estudios MORE, BCPT P-1 e italianos. En el estudio MORE, la reducción del riesgo relativo de raloxifeno fue del 76%. El estudio de prevención P-1 demostró que el tamoxifeno puede prevenir el cáncer de mama en personas de alto riesgo. La reducción del riesgo relativo fue de hasta un 50% para los nuevos cánceres de mama, aunque los cánceres prevenidos eran más probables positivos para los receptores de estrógenos (esto es análogo a efectos de prevención del cáncer de próstata de la finasterida, en la que sólo se previno el cáncer de próstata de bajo grado). ). El estudio italiano demostró los beneficios del tamoxifeno.

Desde su publicación las directrices se han publicado otros ensayos controlados aleatorios. El estudio IBIS halló beneficios del tamoxifeno. En 2006, el estudio NSABP STAR demostró que el raloxifeno era tan eficaz para prevenir el cáncer de mama como el tamoxifeno, pero que había menos efectos secundarios con el raloxifeno. El estudio RUTH concluyó que «los beneficios del raloxifeno para reducir los riesgos de cáncer de mama invasivo y fracturas vertebrales deben ponderarse con el aumento de los riesgos de tromboembolia venosa y accidentes cerebrovasculares mortales».

El raloxifeno sólo ha sido aprobado por la FDA para la osteoporosis desde mayo de 2007.

proyección

Autoexamen de mama

El autoexamen de mama se discutió ampliamente en la década de 1990 como una modalidad útil para detectar el cáncer de mama en una fase inicial de su presentación. Un gran ensayo clínico en China disminuyó el entusiasmo por el autoexamen de mama. En el proceso, las enfermeras chinas enseñaron a 132.979 trabajadores de fábrica mensualmente cómo hacerse el autoexamen de mama, mientras que a otros 133.085 no se les enseñó. Las mujeres a las que se les enseñó el autoexamen tendían a detectar más grumos de mama, pero la mortalidad por cáncer de mama no era diferente de las mujeres control. En otras palabras, las mujeres a las que se les enseñó el autoexamen de mama tenían más probabilidades de detectar una enfermedad benigna de mama, pero también tenían la misma probabilidad de morir por cáncer de mama.

Examen clínico de mama

El examen clínico de mama (un examen de mama realizado por un profesional sanitario cualificado), cuando se realiza con cuidado durante un período de 8-10 minutos, aumenta tanto la detección como los falsos positivos.

Mamografía de rayos X

Debido a la alta incidencia de cáncer de mama entre las mujeres mayores, ahora se recomienda el cribado en muchos países. Se calcula que la mamografía reduce entre un 20 y un 30% la mortalidad relacionada con el cáncer de mama. Muchas organizaciones recomiendan la mamografía de rutina (anual) de mujeres mayores de cuarenta o cincuenta años como método de cribado para diagnosticar el cáncer de mama precozmente, demostrando un efecto protector en numerosos ensayos clínicos. La evidencia para el cribado de mamografía proviene de ocho ensayos clínicos aleatorios realizados entre los años 60 y 80. Muchos de estos estudios fueron criticados por defectos metodológicos y los resultados se resumieron en un artículo de revisión publicado en 1993.

Los resúmenes de evidencias actuales los proporcionan la Colaboración Cochrane, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. y el Colegio Americano de Médicos. En 2009, el Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de EE.UU. cambió su posición sobre el cribado de mamografía para mujeres de entre 40 y 50 años. Este cambio ha generado mucha polémica.

En 2009 se publicaron las guías de práctica clínica más recientes del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF):

– «El USPSTF recomienda mamografía de cribado bienal para mujeres de entre 50 y 74 años. (Recomendación de grado B)»

– «El USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños adicionales del cribado de mamografía en mujeres de 75 años o más. (Declaración de I)»

– «El USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños adicionales del examen clínico de mama más allá de la mamografía de cribado en mujeres de 40 años o más. (Declaración de I)»

– «El USPSTF recomienda que los médicos no enseñen a las mujeres a realizar autoexámenes de mama. (Recomendación de grado D)»

– «El USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños adicionales de la mamografía digital o la resonancia magnética en comparación con la mamografía película como modalidad de cribado del cáncer de mama. (Declaración de E)»

Cochrane concluyó: «Por cada 2.000 mujeres invitadas al cribado durante 10 años, una tendrá una vida prolongada y 10 mujeres sanas, que no habrían sido diagnosticadas sin el cribado, serán tratadas innecesariamente».

El intervalo para repetir la mamografía no está claro. Los intervalos adecuados para repetir la mamografía pueden oscilar entre 2 y 4 años, dependiendo de la densidad mamaria y los factores de riesgo.

Se revisaron los motivos de las diferencias de opinión entre las declaraciones anteriores de la Colaboración Cochrane y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU.

Sin embargo, varios grupos científicos han expresado su preocupación por los beneficios percibidos por el público de los exámenes de mama. En 2000 y 2001, un metaanálisis controvertido de miembros de la Colaboración Cochrane afirmó que no hay pruebas fiables de que el cribado del cáncer de mama redujera la mortalidad. El metaanálisis final de la Colaboración Cochrane concluyó que el número necesario para el cribado es de 2.000.

Proyección de mujeres de 40 a 50 años

En 2009 se publicaron las guías de práctica clínica más recientes del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU.:

– «La decisión de iniciar una mamografía de cribado regular de dos años antes de los 50 años debe ser individual y tener en cuenta el contexto de la paciente, incluidos sus valores para beneficios y daños específicos». Esto se formuló originalmente como «El USPSTF recomienda contra las mamografías de cribado de rutina en mujeres de entre 40 y 49 años».

– «USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y los daños adicionales del examen clínico de mama más allá de la mamografía de cribado en mujeres de 40 años o más». (Declaración de I)»
Sin embargo, en 2002, el Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de EE.UU. promovió la mamografía en mujeres jóvenes:

– «Recomendar mamografía de cribado, con o sin examen clínico de mama (CBE), cada 1 o 2 años para mujeres de 40 años o más»

– En cuanto a las mujeres de todas las edades, el número necesario para el examen es 1224

– En cuanto a las mujeres menores de 50 años, el número necesario para el cribado es de 1.792

El American College of Physicians afirma:

– «En mujeres de 40 a 49 años, los médicos deberían realizar periódicamente una evaluación individualizada del riesgo de cáncer de mama para ayudar a guiar las decisiones de cribado de mamografía».

– «Los médicos deben informar a las mujeres de 40 a 49 años sobre los posibles beneficios y perjuicios de la mamografía»

– «Para las mujeres de 40 a 49 años, los médicos deberían basar las decisiones de cribado de mamografía en los beneficios y perjuicios del cribado, así como en las preferencias de la mujer y el perfil de riesgo de cáncer de mama» .

El Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos concluye que el beneficio de la mamografía es:

– «La prestación absoluta de mortalidad para las mujeres que anualmente se someten a pruebas de cribado a partir de los 40 años es de 4 por 10.000 a los 10,7 años. ”El número necesario para la detección es de 2.500.

– «El número comparable de mujeres examinadas anualmente a partir de los 50 años es de unos 5 por 1000». El número necesario para la detección es 200.

El Instituto no hace recomendación alguna sobre la conveniencia de una revisión.

La Sociedad Americana del Cáncer afirma:

– «Las mujeres de riesgo medio deberían empezar a hacerse una mamografía anual a los 40 años».

falsos positivos

Los falsos positivos son un problema importante en la mamografía de cribado del cáncer de mama. Los datos informados en el estudio del millón de mujeres del Reino Unido indican que si se realizan 134 mamografías, 20 mujeres serán retiradas por hallazgos sospechosos y se necesitarán cuatro biopsias para diagnosticar el cáncer. Las tarifas de llamadas son más altas en EE.UU. que en Reino Unido. La contribución de la mamografía a la detección precoz del cáncer no se puede exagerar, pero tiene un coste económico y psicológico enorme para las mujeres que tienen un bulto.

Sobrediagnóstico

La mamografía puede conducir a un sobrediagnóstico: detección de cáncer de mama real que no es clínicamente relevante. Esto puede deberse a la detección de carcinoma ductal in situ (DCIS).

Fuente de polémica

Parte de la controversia se debe a la calidad variable de la evidencia subyacente y al desacuerdo sobre qué evidencia incluir en los metaanálisis.

– El Canadian National Sins and Malmö Detection Study está muy bien hecho

Resonancia magnética de mama

Se ha demostrado que la resonancia magnética (MRI) detecta tumores que no son visibles en las mamografías, pero tiene varios inconvenientes. Por ejemplo, aunque es un 27-36% más sensible, es menos específica que la mamografía. Como resultado, los estudios de resonancia magnética tendrán más falsos positivos (hasta un 5%) que pueden tener costes económicos y psicológicos no deseados. También es un procedimiento relativamente caro y requiere la inyección intravenosa de un agente químico para ser efectivo. Las indicaciones propuestas para el uso de la resonancia magnética para el cribado incluyen:

– Antecedentes familiares fuertes de cáncer de mama
– Pacientes con mutaciones en el gen BRCA1 o BRCA2
– Evaluación de mujeres con implantes mamarios
– Antecedentes de tumorectomía previa o biopsia de mama
– Metástasis axilares con tumor primario desconocido
– Tejido mamario muy denso o con cicatrices

Ecografía de mama

La ecografía sola no suele utilizarse como herramienta de cribado, pero es una herramienta adicional útil para caracterizar tumores palpables y dirigir biopsias guiadas por imagen. U-Systems es una empresa con sede en Estados Unidos que vende un sistema de detección de cáncer de mama por ultrasonidos totalmente automatizado. El uso de una ecografía permite ver un tejido mamario denso, algo que no es posible con la mamografía digital. Está muy relacionado con la mamografía digital. La otra ventaja importante respecto a la mamografía digital es que es un procedimiento indoloro.

La adición de la prueba de ecografía para mujeres con tejido mamario denso aumenta la detección de cáncer de mama, pero también aumenta los falsos positivos.

Pruebas genéticas

Actualmente, pueden considerarse las pruebas del gen BRCA1 y del gen BRCA2 en mujeres con antecedentes familiares de las que indican un aumento del riesgo de cáncer de mama de acuerdo con las directrices de práctica clínica del Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de EE.UU.

Pronóstico

Existen varios factores pronósticos asociados al cáncer de mama.

Escenificación

Información sobre la estadificación del cáncer de mama del Instituto Nacional del Cáncer, consulta de datos del médico.

El estadio es el factor pronóstico más importante del cáncer de mama, teniendo en cuenta la afectación local, el estado de los ganglios linfáticos y la presencia o ausencia de enfermedad metastática. Cuanto mayor sea el estadio del diagnóstico, peor es el pronóstico del cáncer de mama. Los pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos tienen un mejor pronóstico que los pacientes con ganglios positivos.

El cáncer de mama se clasifica según el sistema TNM, actualizado en el American Joint Committee on Cancer Classification Manual. El pronóstico está estrechamente relacionado con la estadificación de los resultados y la estadificación también se utiliza para asignar pacientes a tratamientos tanto en ensayos clínicos como en práctica clínica.

Resumen de las etapas:

Fase 0 – Carcinoma in situ
Fase I – El tumor (T) no supera los 2 cm, los ganglios axilares no están afectados (N).
Fase IIA – T 2-5 cm, N negativo o T – Fase IIB – T> 5 cm, N negativo, o T 2-5 cm y N positivo (- Fase IIIA – T> 5 cm, N positivo o T 2-5 cm con 4 o más ganglios axilares
Fase IIIB – T ha entrado en la pared torácica o en la piel y puede haberse extendido a – Fase IIIC – T tiene > 10 N axilar, 1 o más N supraclavicular o infraclavicular, o N mamaria interna.
Fase IV – Metástasis a distancia (M)

Proteínas receptoras celulares

Las lesiones mamarias se examinan para determinados marcadores como los receptores citoplasmáticos para las hormonas esteroides sexuales y los receptores de la superficie celular para el receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Receptores de estrógenos

Alrededor de dos tercios de los cánceres de mama postmenopáusicos son receptores de estrógenos (ER+) y receptores de progesterona (PR+). El cáncer de mama con receptor hormonal positivo suele asociarse a un pronóstico mucho mejor que el cáncer de mama con receptor hormonal negativo. El estado del receptor altera el tratamiento, puesto que, por ejemplo, sólo los tumores ER positivos y no los tumores ER negativos son sensibles a la terapia hormonal.

Receptor del factor de crecimiento epidérmico

El cáncer de mama también se prueba a menudo para detectar la presencia del receptor ErbB-2, también llamado receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano, HER2, nieve o erbB2. HER2 es una proteína de la superficie celular implicada en el desarrollo celular. En las células normales, HER2 controla aspectos del crecimiento y división celular. Alrededor del 20-30% de los cánceres de mama sobreexpresan HER2. Los pacientes cuyas células cancerosas son HER2/nieve positivas tienen una enfermedad más agresiva porque cuando se activa en las células cancerosas, HER2 acelera la formación del tumor. Estos pacientes pueden ser candidatos al fármaco trastuzumab (Herceptin), un anticuerpo monoclonal que ataca a esta proteína. El trastuzumab puede utilizarse tanto en el ámbito postquirúrgico (terapia llamada «adyuvante») como en el entorno metastático.

Perfil de expresión génica

Recientemente, la aceleración de la investigación sobre perfiles de expresión génica ha permitido disponer de marcadores adicionales para predecir la recurrencia de la enfermedad. Además de la estadificación TNM convencional, los médicos pueden ahora pedir un perfil de expresión génica en tumores para predecir si un paciente con cáncer de mama tendrá una gran probabilidad de volver a desarrollar cáncer de mama. La prueba, Oncotype-DX, no se utiliza en todos los entornos clínicos; por ejemplo, en un paciente con ganglios positivos que es candidato a la quimioterapia, la prueba no cambiaría las decisiones de tratamiento. La configuración más útil para la prueba Oncotype-DX es cuando existen ganglios linfáticos negativos y el beneficio de la quimioterapia se considera pequeño. Hasta un 10% de los pacientes habrá recaídas de la enfermedad, pero tratar a todos los pacientes con quimioterapia es una exageración. En este contexto, una puntuación de alto riesgo en Oncotype-DX puede ayudar a los médicos a decidir si recomiendan quimioterapia.

Tratamiento del cáncer de mama

La piedra angular del tratamiento del cáncer de mama es la cirugía cuando el tumor está localizado, con posible terapia hormonal adyuvante (con tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa), quimioterapia y/o radioterapia. Actualmente, las recomendaciones terapéuticas después de la cirugía (terapia adyuvante) siguen un patrón. Esta directriz está sujeta a cambios, puesto que cada dos años se celebra una conferencia mundial en St. Gallen (Suiza) para revisar los resultados reales de los estudios multicéntricos realizados en todo el mundo. Según criterios clínicos (edad, tipos de cáncer, tamaño, metástasis), los pacientes se dividen aproximadamente en casos de alto y bajo riesgo siguiendo diferentes reglas de tratamiento. Las opciones de tratamiento incluyen radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia inmunoterapia.

Un recurso online para ayudar a cuantificar los riesgos y beneficios relativos de la quimioterapia y la terapia hormonal es Adjuvant! En línea (véase más abajo).

En la planificación del tratamiento, los médicos también pueden utilizar pruebas de PCR como Oncotype DX o pruebas de microarrays como MammaPrint que predicen el riesgo de recurrencia del cáncer de mama en función de la expresión génica. En febrero de 2006, la prueba MammaPrint se convirtió en el primer predictor de cáncer de mama en recibir la aprobación formal de la Food and Drug Administration. Se trata de una nueva prueba genética que ayuda a predecir si las mujeres con cáncer de mama en fase inicial recidirán en un plazo de cinco a 10 años, lo que podría ayudar a influir en qué agresividad lucha contra el cáncer precoz.

cirugía

Dependiendo del estadio y el tipo de cáncer, sólo puede ser necesaria una tumorectomía (eliminación del bulto) o la eliminación de mayores cantidades de tejido mamario. La extirpación quirúrgica de toda la mama se llama mastectomía.

Aunque las técnicas de tumorectomía se han utilizado cada vez más para la cirugía del cáncer de mama, la mastectomía puede ser el tratamiento de elección en algunos casos:

– Dos o más tumores están presentes en diferentes zonas de la mama (cáncer «multifocal»).
– La mama ha sido sometida previamente a radioterapia (XRT).
– El tumor es grande en relación con el tamaño del pecho.
– El paciente ha tenido esclerodermia u otra enfermedad del tejido conjuntivo, que puede complicar el tratamiento con XRT.
– El paciente vive en una zona en la que la XRT es inaccesible.
– El paciente está preocupado por el riesgo de recurrencia local después de la tumorectomía.

La práctica estándar requiere que el cirujano establezca que el tejido extraído durante la operación tiene márgenes libres de cáncer, indicando que el cáncer se ha eliminado completamente. Si el tejido eliminado no tiene bordes claros, es posible que sean necesarios pasos adicionales para eliminar más tejido. Esto en ocasiones puede requerir la eliminación de una parte del músculo pectoral mayor, que es el músculo principal de la pared torácica anterior.

Durante la operación, también se considera la posibilidad de extirpar los ganglios linfáticos de la axila. En el pasado, en operaciones axilares importantes, se extirparon de diez a cuarenta ganglios linfáticos para determinar si el cáncer se había extendido. Esto tuvo el lamentable efecto secundario de causar frecuentemente linfedema en el brazo del mismo lado, ya que la eliminación de tantos ganglios linfáticos afectaba al drenaje linfático.

Más recientemente, la técnica de disección del ganglio centinela (SLN) se ha popularizado porque requiere la extirpación de muchos menos ganglios, lo que resulta en menos efectos secundarios. El ganglio centinela es el primer ganglio linfático drenante del tumor, y el mapeo posterior del SLN puede ahorrar entre el 65 y el 70% de los pacientes con cáncer de mama de tener una disección completa del ganglio linfático por lo que puede resultar ser una pelvis ganglionar negativa . Los avances en el mapeo de los ganglios centinela durante la última década han aumentado la precisión de la detección de ganglios centinela del 80% utilizando el colorante azul solo entre el 92% y el 98% utilizando modalidades combinadas. La biopsia GLC está indicada para pacientes con lesiones T1 y T2 (

Radioterapia

La radioterapia implica el uso de rayos X de alta potencia o rayos gamma (XRT) que se dirigen con precisión a la zona a tratar. Estos rayos X o rayos gamma son muy efectivos para destruir células cancerosas que pueden reaparecer en el sitio donde se extirpó el tumor. Estos rayos X son emitidos por una máquina llamada acelerador lineal o LINAC. Alternativamente, se está estudiando el uso de catéteres radiactivos implantados (braquiterapia), similares a los que se utilizan en el tratamiento del cáncer de próstata. El uso de la radioterapia para el cáncer de mama suele darse después de la cirugía y es un componente esencial de la terapia de conservación de la mama. El objetivo de la radiación es reducir la posibilidad de que el cáncer vuelva.

La radioterapia funciona para el cáncer de mama matando a las células cancerosas microscópicas que pueden permanecer cerca de la zona donde se extirpó el tumor durante la cirugía. Debido a la naturaleza de la radiación y sus efectos tanto sobre las células normales como sobre las células cancerosas, la dosis que se administra es garantizar que las células cancerosas se eliminen. Sin embargo, la dosis no puede administrarse de una sola vez. La radiación causa algún daño al tejido normal en torno a donde se encontraba el tumor, pero el tejido normal sano se puede reparar. Los tratamientos se dan normalmente durante un período de cinco a siete semanas, cinco días a la semana. Cada sesión de tratamiento dura unos 15 minutos al día. Si los tratamientos se detienen durante este largo período de tiempo, el tejido sano normal tiene la oportunidad de repararse. Las células cancerosas no se reparan como las células normales, lo que explica la eficacia de la radioterapia.

Aunque la radioterapia puede reducir la posibilidad de que el cáncer de mama vuelva a la mama, es mucho menos efectiva para alargar la supervivencia del paciente. El Instituto Nacional del Cáncer revisa esta información en un párrafo que comienza: «La cirugía de conservación de mama sola sin radioterapia…» El NCI consta de seis estudios; ninguno encontró un beneficio de supervivencia para la radioterapia. Los resúmenes de los seis estudios están disponibles para su revisión. Los pacientes que no pueden recibir radioterapia después de la tumorectomía deben consultar a un cirujano que entienda esta investigación y crea que la tumorectomía (o mastectomía parcial) sola es una opción de tratamiento razonable.

Indicaciones de radiación

Las indicaciones de la radioterapia están en constante evolución. En el pasado, los pacientes tratados en Europa tenían mayores probabilidades de recibir la radiación adyuvante recomendada tras la cirugía de cáncer de mama. La radioterapia se recomienda generalmente para todos los pacientes sometidos (tumorectomía, resección del cuadrante). La radioterapia no suele estar indicada en pacientes con enfermedad avanzada (enfermedad en estadio IV), salvo para aliviar síntomas como el dolor óseo.

Por lo general, las recomendaciones incluirían

– Como parte de la terapia conservadora del cáncer de mama cuando no se extirpa toda la mama (lompectomía o escisión local grande)

– Después de la mastectomía: Pacientes con mayores posibilidades de recurrencia del cáncer tales como: tumor primario grande y afectación de 4 o más ganglios linfáticos.

Otros factores que pueden influir en la adición de radioterapia adyuvante:

– Tumor cercano o afectando a los márgenes de la muestra patológica
– Múltiples áreas de tumor (enfermedad multicéntrica)
– Invasión microscópica de tejidos linfáticos o vasculares
– Invasión microscópica de la piel, pezón/aréola o músculo pectoral mayor subyacente
– Pacientes con LN – Número insuficiente de LN axilar muestreado

Tipo de radioterapia

La radioterapia se puede administrar de muchas formas. Lo habitual es que se haga utilizando la radiación de aceleradores lineales. Al administrarse desde el exterior, es necesario limitar la cantidad de dosis que se puede administrar a la vez para no dañar los tejidos normales. Por tanto, el curso suele durar varios días, normalmente cada día durante 5 a 6 semanas.

La nueva tecnología ha permitido una entrega más precisa de radioterapia en forma portátil, por ejemplo en el quirófano. Radioterapia dirigida intraoperatoria (TARGIT). es un método para administrar radiación terapéutica desde el interior de la mama mediante un generador de rayos X portátil llamado Intrabeam. Actualmente se están realizando ensayos clínicos en varios países para ver si puede sustituir a un curso completo de radioterapia en pacientes seleccionados. También puede ofrecer una dosis de aumento mucho mejor en la cama del tumor, y parece que ofrece un control superior. Esto se probará en un ensayo Objective-B.

Efectos secundarios de la radioterapia

Los efectos secundarios de la radiación han disminuido considerablemente en las últimas décadas. Aparte de la fatiga general causada por la reparación de tejidos sanos, probablemente no habrá efectos secundarios. Algunos pacientes desarrollan un cambio similar al bronceado en el color de la piel en la zona exacta a tratar. Al igual que con el bronceado, este oscurecimiento de la piel se desvanece con el tiempo. Otros efectos secundarios experimentados con la radiación incluyen el hecho de que la radioterapia puede y con frecuencia provoca cambios permanentes en el color y la textura de la piel, así como:

– enrojecimiento de la piel
– Rigidez muscular
– una ligera hinchazón
– ternura en la zona
– contracción a largo plazo de la mama irradiada

Junto a la mejora de los resultados estéticos del tratamiento con radiación, se han mejorado las técnicas de aplicación de la radiación en la mama. Una de estas nuevas tecnologías es el uso del IMRT (radioterapia de modulación de intensidad), en el que el oncólogo radiológico puede cambiar la forma y la intensidad del haz de radiación en diferentes puntos a través y dentro de mamá. Esto permite un haz de radiación más dirigido a las células cancerosas y deja la mayor parte del tejido sano no afectado por la radiación.

Otro procedimiento novedoso consiste en un tipo de braquiterapia, en el que se coloca temporalmente una fuente radioactiva dentro de la mama en contacto directo con el lecho del tumor (la zona donde se ha extirpado el tumor). Esta técnica se llama «mastitis» y actualmente se encuentra en ensayos clínicos.

El uso de radiación adyuvante tiene efectos potencialmente significativos si la paciente debe someterse posteriormente a una cirugía de reconstrucción mamaria. La fibrosis de la piel de la pared torácica debido a la radiación afecta negativamente a la elasticidad de la piel y dificulta las técnicas de expansión de los tejidos. Tradicionalmente, se ha aconsejado a la mayoría de pacientes que posponen la reconstrucción mamaria inmediata cuando se planifica radioterapia adyuvante y, en la mayoría de los casos, se recomienda la cirugía de reconstrucción de tejido autóloga en lugar de los implantes mamarios.

Terapia sistémica

La terapia sistémica utiliza fármacos para tratar las células cancerosas de todo el cuerpo. Cualquier combinación de tratamientos sistémicos puede utilizarse para curar el cáncer de mama. Los tratamientos sistémicos incluyen quimioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia.

quimioterapia

La quimioterapia (tratamiento farmacológico para el cáncer) puede utilizarse antes de la cirugía, después de la cirugía o en lugar de la cirugía en aquellos pacientes que no son elegibles para la cirugía.

No hormonal

Si bien los anticuerpos monoclonales y otros fármacos de bioingeniería, las moléculas más simples siguen jugando un papel en la terapia adyuvante y el tratamiento de la enfermedad metastática. Se divide aproximadamente en agentes no hormonales y hormonales.

Para evitar la resistencia de las células cancerosas, aumentar la cobertura y reducir los efectos secundarios, el uso de múltiples fármacos es estándar. Greenspan y sus colegas utilizaron por primera vez varios agentes en 1963. A finales de los años 60, eran habituales las combinaciones de tres a cinco fármacos, como el régimen de Cooper de ciclofosfamida, metotrechado, 5-fluorouracilo, vincristina y prednisona . Una revisión realizada en 1976 reforzó la importancia de utilizar drogas en combinación, más que de forma secuencial.

El régimen de Cooper era de alta dosis y tóxico, aunque producía remisiones en la enfermedad metastática. A mediados de la década de 1970 se introdujeron regímenes de dosis bajas, inicialmente CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo) para la quimioterapia adyuvante postoperatoria, con efectos secundarios mínimos y mejora de la supervivencia). También se realizaron cambios para salvar las terapias combinadas, con el agente antraciclina doxorubicina (Adriamycin) destacado en muchos. Sin embargo, la doxorubicina tuvo una dosis máxima durante toda la vida antes de que fuera probable la toxicidad cardíaca.

hormonal

Los pacientes con tumores positivos en el receptor de estrógenos suelen recibir tratamiento hormonal después de la quimioterapia. Los tratamientos hormonales típicos incluyen:

– El tamoxifeno suele darse a mujeres premenopáusicas para inhibir los receptores de estrógenos
– Los inhibidores de la aromatasa suelen darse a mujeres postmenopáusicas para reducir la cantidad de estrógenos en sus sistemas.
– Análogos de GnRH
– La ablación o extirpación de los ovarios se utiliza en mujeres premenopáusicas

En 2007, investigadores de la Universidad McGill en Canadá informaron de que habían desarrollado un medicamento objetivo potencial para tratar hasta un 40% de los cánceres de mama bloqueando una enzima llamada PTPB1, que ha estado implicada en la aparición del cáncer de mama. la enfermedad. También se han encontrado niveles elevados de PTPB1 en diabetes y obesidad. Merck ha desarrollado un fármaco para bloquear la actividad de PTPB1 y se ha encontrado con que retrasa el desarrollo de cánceres de mama y previene el cáncer de pulmón hasta dos meses después de la administración del fármaco. Los investigadores esperan seguir investigando sobre modelos de ratón que también son HER-2 positivos (que responden a Herceptin) para que el fármaco pueda beneficiar a una población importante de mujeres.

Terapias biológicas

Terapia dirigida

En pacientes cuyo cáncer sobreexpresa el receptor erbB-2 (HER2, HER2/nieve), se utiliza un anticuerpo monoclonal conocido como trastuzumab (Herceptin®) para bloquear la actividad de la proteína HER2 en las células cancerosas de mama , retrasando el crecimiento. Este fármaco se utilizó originalmente sólo en el tratamiento de pacientes con enfermedad metastática, pero en verano de 2005 dos grandes ensayos clínicos publicaron resultados que sugieren que los pacientes con enfermedad en fase inicial también se benefician significativamente del trastuzumab. El fármaco fue aprobado por la FDA en 1998 para el tratamiento del cáncer de mama metastático, aunque los oncólogos también lo utilizan desde 2005 para pacientes postoperatorios con enfermedad Her-2/neu-positiva localizada.

Terapia antiangiogénica

Un inhibidor de la angiogénesis disponible comercialmente, un anticuerpo monoclonal que bloquea la activación del receptor de VEGF, bevacizumab, se probó en un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con cáncer de mama metastático. En mayo de 2007, los datos no se publicaron oficialmente en la literatura revisada por pares. Los datos indican que el bevacizumab retrasa la progresión de la enfermedad hasta cinco meses en comparación con la quimioterapia convencional pero la supervivencia no fue mejor. Genentech, fabricante de bevacizumab, presentó una solicitud biológica suplementaria a la FDA para la aprobación de bevacizumab en cáncer de mama metastático para mejorar la supervivencia sin progresión.

Había recibido una aprobación acelerada basada en el marcador sustituto que reducía el tamaño del tumor. El 16 de julio de 2010, la FDA anunció que «los revisores de la FDA declararon que dos estudios de seguimiento presentados recientemente por Roche no demostraron que Avastin alargaba significativamente la vida en comparación con la quimioterapia sola». Los pacientes que tomaron Avastin mostraron muchos más efectos secundarios, incluyendo hipertensión, fatiga y niveles anormales de glóbulos blancos”.

Seguimiento de la vigilancia

Las estrategias óptimas se revisaron y abordaron sistemáticamente en las guías de práctica clínica.

Se realizaron ensayos controlados aleatorios.

Existe controversia sobre el mejor método de seguimiento.

4 de febrero: Día internacional del cáncer de mama en Didouche mourad, Argel
4 de febrero: Día internacional del cáncer de mama en Didouche mourad, Argel. Licencia CC

Cáncer de mama en hombres

Menos del 1% de los cánceres de mama se producen en varones y la incidencia es de aproximadamente 1 de cada 100.000. Los hombres con ginecomastia no tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Puede haber mayor incidencia de cáncer de mama en hombres con cáncer de próstata. El pronóstico, incluso en los casos del estadio I, es peor en varones que en mujeres. El tratamiento de hombres con cáncer de mama es similar al de las mujeres mayores. Dado que el tejido mamario masculino se limita a la zona directamente detrás del pezón, el tratamiento para los hombres suele ser una mastectomía con cirugía de las axilas. Esto puede ir seguido de radioterapia adyuvante, terapia hormonal (como tamoxifeno) o quimioterapia.

Aspectos psicológicos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama

El impacto emocional del diagnóstico, síntomas, tratamiento y problemas del cáncer puede ser grave. La mayoría de los mayores hospitales están asociados con grupos de apoyo al cáncer que pueden ayudar a los pacientes a hacer frente a los muchos problemas que surgen en un entorno de apoyo con otras personas que tienen problemas similares. Los grupos de apoyo al cáncer online también son muy útiles para los pacientes con cáncer, especialmente para abordar la incertidumbre y los problemas de imagen corporal inherentes al tratamiento del cáncer.

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